Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Vesalius”

ul. Sienkiewicza 5/1 76-200 Słupsk

Dane pacjenta Nazwisko……………………………………….. Imię……………………………………………

Nr pesel…………………………………………………………………………………………………………………………

 

Zakres danych:

Nr telefonu komórkowego……………………………………………………………………………………………

Adres e- mail…………………………………………………………………………………………………………………

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

 

Ja niżej podpisany wyrażam, zgodnie a art. 7 ust 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. tzw. RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Vesalius” ul. Sienkiewicza 5/1 76-270 Słupsk, w celu komunikacji korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej i poczty elektronicznej informacji dotyczących planowanych wizyt, jak również informacji o działalności medycznej : NZOZ „Vesalius” ul. Sienkiewicza 5/1 76-200 Słupsk.

Jednocześnie oświadczam , że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie. Zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej rozliczalności. Zostałem również poinformowany o tym, że dane zbierane są przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „VESALIUS” UL. Sienkiewicza 5/1 76-200 Słupsk, o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawienia oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.

 

……………………………………………………….

Czytelny podpis pacjenta

 

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej VESALIUS z siedzibą w Słupsku , przy ul. Sienkiewicza 5/1, 76-200 Słupsk, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000111344, numer NIP: 8393059453, zwany dalej Administratorem. Z Administratorem skontaktować się możesz listownie na adres: NZOZ VESALIUS ul. Sienkiewicza 5/1, 76-200 Słupsk, telefonicznie: 735934003, 598100779, na adres email : gabinet@vesalius.pl
Administrator w celu realizacji swoich obowiązków, powołał Inspektora Ochrony Danych – Izabelę Remjasz, z którym możesz się skontaktować listownie na adres wskazany powyżej lub wysyłając wiadomość email na adres: iod@vesalius.pl
Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych dostępne są na stronie internetowej :link do klauzuli informacyjnej oraz w rejestracji NZOZ